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A COSA SERVONO LE CALZE COMPRESSIVE.

INFORMAZIONI TERAPEUTICHE.

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I METODI DI COMPRESSIONE.
La più importante proprietà delle bende e dei tutori elastici è rappresentata dall’estensibilità o allungamento. Le bende inestensibili determinano durante la marcia forti pressioni di “lavoro” per l’aumento di perimetro della gamba dovuto alla contrazione dei muscoli estensori, mentre la pressione di “riposo” sarà minima.
Le bende elastiche, classificate in base all’allungamento corto (<70%), medio (tra il 70 ed il 140%) o lungo (> 140%) rispetto alle dimensioni iniziali, invece si caratterizzano per esercitare alte pressioni a “riposo” con uno scarto tra queste e quelle di “lavoro” inversamente proporzionale alla loro elasticità. Esse dunque mantengono una pressione continua, relativamente indipendente dall’attività muscolare,sul sistema venoso superficiale, così come le calze che sono costruite con fibre elastiche ad allungamento lungo.
A seconda della estensibilità si hanno quindi differenti azioni durante la statica ed il movimento, fermo restando che la terapia compressiva deve essere associata alla mobilizzazione del paziente per potere ottenere la massima riduzione dell’edema:
- i bendaggi inestensibili e ad allungamento corto (<70%), come lo stivaletto all’ossido di zinco di Unna o le bende adesive e medicate determinano alte pressioni di lavoro e basse a riposo, tali da poter essere mantenuti costantemente durante le 24 ore;
- i bendaggi estensibili oltre il 70% e le calze elastiche provocano invece minori pressioni di lavoro e più alte pressioni a riposo, così da dover essere di solito rimossi a letto perché non tollerati.
L’entità della pressione esercitata dipende in ogni caso dalla Legge di Laplace (P = t n / r a, dove t è la tensione, n il numero di spire della benda, r è il raggio della superficie da comprimere, a è la larghezza della benda) e ciò rende possibile “dosare” la compressione secondo le necessità terapeutiche. L’applicazione del bendaggio dovrà essere effettuata mantenendo costante la tensione della benda e sovrapponendo con regolarità le spire l’una sull’altra in modo da dare uniformità alla pressione, poiché ad ogni sovrapposizione la pressione, per la Legge di Laplace, aumenta in modo proporzionale. Le tecniche di applicazione possono essere varie (a spire regolari, a spina di pesce, a otto fissato alla caviglia, a srotolamento spontaneo etc.) e dovranno essere usate in modo differenziato a seconda dei casi, mantenendo sempre però alcune regole fisse: il bendaggio deve arrivare sino alla radice delle dita, deve essere effettuato dall’interno all’esterno dell’arto e mantenere le caratteristiche di regolarità ed uniformità (la benda deve essere applicata a tensione costante e sovrapponendo le spire di circa il 50% della loro ampiezza l’una sull’altra), evitando così aree di iperpressione e costrizioni locali. Si deve ricordare che, in pratica, la pressione esercitata dal bendaggio e la sua efficacia, a parità di materiale usato, dipendono strettamente dalla tensione a cui è sottoposta la benda stessa, dal numero delle spire sovrapposte e dalla tecnica usata: il bendaggio a otto rimarrà in sede più a lungo e comprimerà circa il 30-40% in più rispetto a quello a spire regolari; il bendaggio a srotolamento spontaneo comprimerà maggiormente il polpaccio ed è quindi indicato per le patologie venose della regione posteriore di gamba; quello a otto fissato alla caviglia comprimerà maggiormente le regioni mediali interne di gamba ed è quindi indicato per le patologie venose di quella regione, come le ulcere e le ipodermodermiti (Partsch H., Rabe E., Stemmer R. 2000).
La calza elastica terapeutica, in molte nazioni europee, deve rispondere a criteri di fabbricazione e qualità definiti da apposite normative. La normativa più conosciuta è quella tedesca, RAL-GZ 387, adottata dalla maggioranza dei produttori europei. Essa prevede:
- fabbricazione con telai circolari (anche lineari solo per alcuni tipi di calza su misura);
- produzione con materiali di qualità definita dalla normativa;
- degressività ed uniformità della compressione dal basso verso l’alto;
- assenza di interruzioni nella maglia del tessuto (cerniere etc.), perché determinano la perdita di uniformità nella compressione;
- dichiarazione della classe di compressione in mmHg. alla caviglia e lungo tutto l’arto inferiore;
- estensibilità della maglia nei due sensi per facilitare i movimenti articolari;
- tessuto areato per permettere l’evaporazione e la traspirazione cutanea;
- tallone lavorato a maglia che permetta il posizionamento anatomico della caviglia e quindi la compressione di riferimento sulla zona specifica della gamba;
- perfetta adattabilità alla forma dell’arto inferiore;
- garanzia della durata della compressione nel tempo per almeno 4-6 mesi, a seconda dei tipi di filati usati nella confezione della calza.
La compressione della calza è garantita essenzialmente da un filo di trama trasversale. Il filo di trama è in caucciù naturale o in elastan, sinonimo di Spandex (Lycra®, Dorlastan®, Linel®), che viene di solito doppiamente avvolto (fase di guipage) con fili quali il cotone, la poliammide (Nylon) o la poliammide microfibra in modo da fissare il filo di trama stesso a una tensione prestabilita e determinare le caratteristiche fisiche ed estetiche della calza. La maglia attraverso cui passa il filo di trama è costituita da filati elastici, di titolo inferiore rispetto alla trama, tessuti di solito con il metodo detto della maglia accavallata e bloccata (figura 1).
In Italia non esiste ancora una legislazione in merito, mentre in altri Paesi Europei (Francia, Svizzera, Germania) i tutori elastici terapeutici vengono sottoposti a severi controlli di qualità da parte degli Organismi preposti (Forschungsinstitut Hohenstein in Germania, ITF in Francia, EMPA in Svizzera, TNO nei Paesi Bassi, Segar Design in Gran Bretagna) e sono rimborsabili dal sistema sanitario nazionale.
L’efficacia delle calze cosiddette “leggere” o con termine improprio “preventive” (fino a 18 mmHg.), che non appartengono alle classi terapeutiche e non hanno il filo di trama ma sono prodotte solo con il tessuto di maglia, è controversa, così come quella dei tutori che dichiarano la pressione esercitata in “deniers” (den). Il denier è un’unità di misura di peso per i fili sintetici e il cui valore specifico è 1 denier= peso in grammi di 9 Km. di filo.
I produttori di tutori elastici terapeutici propongono classi di compressione diverse da prescrivere a seconda della gravità della patologia flebolinfologica e la calza cosiddetta “antitromboembolia” (18 mmHg. alla caviglia, 8 alla coscia) che si distingue dagli altri modelli poiché deve essere indossata a riposo per la profilassi degli episodi tromboembolici.
L’uso della calza antitromboembolia può essere esteso ai pazienti post-tromboflebitici, in modo da avere la possibilità di effettuare una compressione profilattica per le recidive durante il riposo notturno, ed ai pazienti operati per varici nei giorni seguenti all’intervento in associazione al tutore elastico da indossare durante l’attività giornaliera.
Un uso relativamente recente della calza elastica in sostituzione del bendaggio adesivo medicato (inestensibile o ad allungamento corto) è quello indicato dagli studi della Horakova e di Partsch (1994) sulla terapia delle ulcere venose di dimensioni modeste e poco secernenti: una volta ridotto l’edema è indicato indossare sopra la medicazione adatta una calza antitrombo a permanenza ed una calza di IIa-IIIa classe di compressione da sovrapporre durante il giorno.
Le calze elastiche sono utili nella prevenzione e nel mantenimento dei risultati ottenuti; il bendaggio adesivo (rigido o ad allungamento corto) deve essere usato nella terapia “attiva” dell’edema e delle complicazioni. Il bendaggio elastico è sicuramente il più adeguato nella riduzione degli edemi molli, reversibili ed in assenza di alterazioni trofiche cutanee, ma presenta lo svantaggio di dover essere rimosso giornalmente, con tutte le difficoltà tecniche conseguenti al suo rinnovo. La scelta di bende ad allungamento medio e lungo è dunque pesantemente condizionata dalla possibilità da parte del paziente di avere accanto personale esperto nella tecnica di bendaggio.
La prescrizione della calza elastica è un atto terapeutico di grande importanza, sia per la scelta delle classi di compressione (Tabella 4), oggi definite dalla normativa CEN (CEN/TC205 – prEN12718) ed adottate al momento dal RAL GZ 387 (dai produttori di Germania, Austria e Svizzera), che per la taglia e il tipo del tutore.

Tabella 4 – Classi di compressione
The European Committee for Standardisation (CEN/TC205 – prEN12718), RAL GZ 387
CLASSE 1 leggera 18-21 mmHG
CLASSE 2 moderata 23-32 mmHG
CLASSE 3 forte 34-46 mmHG
CLASSE 4 molto forte > 49 mmHG


In linea generale le regole pratiche da seguire sono:
- la classe di compressione deve essere adeguata alla patologia;
- la scelta del tipo di calza (gambaletto, a coscia, collant o monocollant) deve tenere conto delle necessità cliniche (estensione della patologia e sede dell’eventuale intervento terapeutico) e della compliance del paziente, considerando che gli effetti della compressione si esplicano sostanzialmente alla gamba;
- le circonferenze dell’arto devono essere prese dal medico con accuratezza considerando che un tutore elastico di taglia sbagliata esercita pressioni diverse da quelle desiderate e non degressive, inficiando così la efficacia e la tollerabilità della terapia compressiva; non si deve poi esitare a prescrivere una calza su misura, che oggi presenta le stesse modalità di fabbricazione di quella standard, se le dimensioni dell’arto non corrispondono alle taglie a disposizione.
Le controindicazioni alla terapia compressiva effettuata con qualsiasi tipo di materiale sono riassumibili nella presenza di una arteriopatia concomitante all’insufficienza venosa con indice di perfusione arteriosa periferica (Winsor) uguale o inferiore a 0.5 (anche se tale indicazione non è standardizzabile e, comunque, è consigliabile calcolare l’indice anche dopo test da sforzo); nella presenza di compressioni estrinseche sui vasi venosi (ad esempio cisti di Baker del cavo popliteo o linfoadenopatie); nello scompenso cardiaco per l’azione sul pool venoso; nella presenza di dermatiti e dermatosi essudative e nella fibromialgia reumatica per la intolleranza spiccata a qualsiasi pressione sulla superficie cutanea.
Le controindicazioni relative di più frequente osservazione, oltre alle patologie osteoarticolari, sono rappresentate dalle sindromi acrocianotiche e dal fenomeno di Raynaud, poiché in tali casi si osserva spesso la intolleranza all’uso di calze elastiche, anche leggere.
I sistemi di compressione pneumatica (CP) si differenziano per il numero e la sovrapposizione dei settori che costituiscono i gambali ed i bracciali e per la determinazione delle sequenze di gonfiamento. Si distinguono apparecchi che esercitano una compressione intermittente, prodotti per primi nel 1950, costituiti da un gambale con una sola camera che si gonfia e alternativamente si sgonfia; peristaltica (presenza di più camere allineate che vengono mantenute in pressione una alla volta) ; sequenziale (le camere sono multiple, embricate tra di loro, gonfiate sequenzialmente e sgonfiate contemporaneamente); pneumatica plantare (CPP). Non esistono in letteratura prove definitive sulla superiorità di questo o quel sistema, ma si è bene considerare che l’azione esercitata deve essere la più fisiologica possibile.
Secondo questo criterio la migliore pressoterapia appare essere quella detta sequenziale, in quanto la spinta dei fluidi avviene nella direzione fisiologica distale-prossimale, senza provocare reflussi, poiché le camere vengono gonfiate sequenzialmente una dopo l’altra rimanendo gonfie sino alla decompressione contemporanea di tutte; inoltre i tempi dei cicli sono rapidi (circa 30 sec.) e quindi permettono un numero maggiore di cicli nello stesso periodo di tempo (circa 60 in 30 minuti con 20 minuti effettivi di terapia). Si raccomanda comunque sempre di non superare pressioni di 40-50 mmHg. e di intervallare le sedute con l’applicazione di bendaggi quando si debbano ridurre edemi importanti, per poi passare al tutore elastico di classe compressiva adeguata nella fase di mantenimento.
Le controindicazioni sono rappresentate essenzialmente dallo scompenso cardiaco, che può essere notevolmente aggravato in breve tempo dato lo spostamento rapido ed importante di massa sanguigna verso il cuore destro, e le compressioni estrinseche sui vasi venosi. Le arteriopatie ostruttive non sembrano rappresentare una controindicazione assoluta al trattamento poiché esistono in letteratura lavori che addirittura dimostrano un miglioramento della perfusione periferica dopo CP a basse pressioni, forse per effetto della attività fibrinolitica e di stimolazione meccanica.

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